■国民健康保険

書類名称	概要	ＰＤＦ	Ｗｏｒｄ	Ｅｘｃｅｌ
国民健康保険資格取得・喪失届	国保に加入するとき・やめるとき	様式
療養費支給申請書	医療費をいったん全額支払ったとき	様式
国民健康保険被保険者証再交付申請書	保険証をなくしたとき	様式
高齢受給者証再交付申請書	高齢受給者証をなくしたとき	様式
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書	入院時に食事代を多く支払ったとき	様式
限度額適用・標準負担額減額認定申請書	所得が一定基準以下のとき（窓口での自己負担分が限度額までとなります）	様式
特定疾病療養受療証交付申請書	特定の疾患で病院に長期間受診するとき	様式	様式
離職証明書	社会保険をやめ国保に加入するとき	様式
出産育児一時金請求書	あかちゃんが生まれたとき	様式	様式
葬祭費支給申請書	亡くなったとき	様式	様式

■医療費助成制度

書類名称	概要	ＰＤＦ	Ｗｏｒｄ	Ｅｘｃｅｌ
子ども医療費助成請求書	小学校６年生までの子どもが病院にかかったとき	様式
子ども医療費受給者証交付（変更）申請書	加入保険・支払先口座の変更など	様式
子ども医療費受給者証再交付申請書	受給者証をなくしたとき	様式
重度医療費助成請求書	重度の障害者が病院にかかったとき	様式
重度医療費受給者証再交付申請書	受給者証をなくしたとき	様式
重度医療費受給資格変更届	加入保険・保護者等がかわったとき	様式
ひとり親家庭医療費助成請求書	ひとり親世帯の親と子どもが病院にかかったとき	様式
ひとり親家庭医療費受給資格変更届	加入保険・支払先口座・対象児童の変更など	様式
ひとり親家庭医療費受給者証再交付申請書	受給者証をなくしたとき	様式
ひとり親家庭医療費受給資格喪失届	受給資格がなくなったとき	様式

■交通事故・自損事故

書類名称	概要	ＰＤＦ	Ｗｏｒｄ	Ｅｘｃｅｌ
第三者行為の届出	交通事故など第三者から傷病を受けたとき	様式
自損の届出	自損事故で病院にかかったとき	様式

■医療費資金貸付

書類名称	概要	ＰＤＦ	Ｗｏｒｄ	Ｅｘｃｅｌ
高額療養費支払資金貸付申請書	医療費が高額になることがわかっているとき	様式
出産費資金貸付申込書	出産育児一時金の一部を前借りしたいとき	様式
出産費代理申請書	出産育児一時金の一部を本人に代わって病院に支払って欲しいとき	様式

Nコード 【art910】
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〒407-8501 山梨県韮崎市水神一丁目3番1号
電話：0551-22-1111(代表） Fax0551-23-0249
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