介護保険 申請等ダウンロード

2017年5月15日

 

 要介護・要支援認定関係

 ◆ 介護保険認定申請書

 

 ◆ 介護保険認定区分変更申請

 

 ◆ 介護保険認定申請取下書

 

資格関係

 ◆ 介護保険被保険者証等再交付申請書

 

 ◆ 納税通知書等送付先変更届

給付関係

サービス計画関係

 ◆ 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

 

 ◆ 要介護認定情報提供申請書

福祉用具購入費支給関係

  【償還払い】

 

  ◆ 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

 

  【受領委任払い】

 

  ◆ 韮崎市福祉用具購入費受領委任払制度に係る取扱誓約書

 

  ◆ 韮崎市 介護保険居宅(介護予防) 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)

 

  ◆ 韮崎市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払請求書

住宅改修費関係

  【償還払い】

 

  ◆ 介護保険居宅住宅改修事前承認申請書

 

  ◆ 介護保険居宅住宅改修理由書

 

  ◆ 介護保険居宅住宅改修費支給申請書

 

  ◆ 介護保険住宅改修完了報告書

 

  【受領委任払い】

 

  ◆ 住宅改修費受領委任払制度に係る取扱誓約書

 

  ◆ 介護保険住宅改修費受領委任払同意書

 

  ◆ 介護保険居宅住宅改修事前承認申請書(受領委任払用)

  

  ◆ 介護保険居宅住宅改修理由書(受領委任払用)

 

  ◆ 介護保険住宅改修完了報告書

 

  ◆ 介護保険居宅住宅改修費支給申請書 (兼受領委任状)

 

  ◆ 介護保険居宅住宅改修費受領委任払請求書  

短期入所関係

 ◆ 短期入所サービス利用申請書(理由書)

軽度者に対する福祉用具貸与

 ◆ 軽度者の福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書

利用者負担軽減制度関係

 ◆ 介護保険負担限度額認定申請書

 

 ◆ 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請者

 

 

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お問い合わせ
介護保険課  介護保険担当 (℡)23-4313