交通事故等にあったとき(第三者行為)

2016年8月29日

第三者行為とは 

 交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)の行為によるケガの治療に保険証を使う場合、保険者への届出が義務づけられています。

 本来、被害者に過失がない限り、加害者が医療費の全額を負担することになりますが、保険証を使うことによって、窓口でお支払いいただいく一部負担金以外の医療費(保険給付分)は医療機関から保険者(市)に請求がきます。

 その場合は、市が加害者に代わっていったんて替えて支払い、後日、加害者へ請求します。

 

【注意】

 すでに加害者から治療費を受け取っている場合には、国民健康保険は使うことはできません。

 自転車やバイクでの事故も必ず届出が必要です。

 自損事故や自殺未遂などは第三者の行為ではありませんが、保険給付を受けるためには傷病の届出が必要です。

 「子ども医療費助成受給者証」、「ひとり親家庭医療費助成受給者証」、「重度心身障害者医療費助成受給者証」は

 お使いいただけませんのでご注意ください。

 「国民健康保険限度額適用認定証」を使用した場合で、給付内容に事故分の診療が含まれているときは、

 その診療費は自己負担となりますので、後日被保険者へ請求させていただきます。

 

次の場合は国民健康保険が使えません

 雇用者が負担すべきもの、労災対象の事故

 犯罪行為や故意の事故

 飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故

医療費は加害者負担が原則

 第三者の行為による医療費は、被害者に過失がない限り加害者が全額負担することが原則です。

 被害者にも過失があったときは、その過失割合によって医療費の負担金額を計算します。

示談をする前にご相談を

 加害者との話し合いにより示談が成立すると、示談の内容が優先されるため、国民健康保険が医療機関に支払った医療費を加害者に請求できなくなることがあります。

 その場合は、被害者へ請求する事になりますのでご注意ください。

 なお、示談をするときは、事前にご連絡をいただくとともに、示談の内容に国民健康保険からの求償分を加害者が別途支払う旨の内容を盛り込むようにしてください。

 また、示談が成立したときは、速やかに示談書の写しを提出してください。

 ※示談後の治療についても届出が必要になる場合がありますので、お問い合わせください。

届出に必要なもの

第三者行為による被害届

事故の状況は「交通事故証明書」を参考にしてください

保険に関する事項は「自動車損害賠償責任保険証明書」や「任意保険証書」を参考に記入してください。

交通事故証明書

原本を1通提出してください。

※発行手続きは、事故発生場所の所管警察署へお問い合わせください。

事故発生状況報告書

図や説明は詳細を正確に記入してください。

自賠責証明書・任意保険証書の写し

「自動車損害賠償責任保険証明書」や「任意保険証書」の写しを添付してください。

念書

被害者(申請者本人)が作成してください。本人が記入できない場合は、代理の方の署名・押印が必要です。

誓約書

加害者に作成していただいてください。誓約書は原則として加害者本人となりますが、未成年者等や学生等の支払不能者である場合は、その親権者等になります。

運転免許証

バイク、自動車での事故の場合に必要です。

 

 届出の根拠法令

 国民健康保険法第64条

 国民健康保険法施行規則第32条の6

 

第三者行為Q&A

 

Q1.なぜ届出が必要?

 

保険証を使って治療を受けると、かかった医療費のうち、窓口でお支払いただく分以外は医療機関から国民健康保険に請求がきます。

第三者の行為による傷病の治療費は、被害者に過失がない限り加害者が全額負担することが原則ですので、国民健康保険が立て替えた治療費を加害者へ請求するために届出が必要になります。

次の行為に該当するときは、必ず届出をしてください。

 

 ・交通事故

 ・暴力行為(けんか)

 ・他人の飼い犬に咬まれたなど

 ・自損事故、自殺未遂、自傷行為(保険給付を受けるためには傷病の届出が必要です。)

 

Q2.ケガをしたのに保険証が使えないことがあるの?

 

酒酔い運転や無免許運転、故意に負傷したときなど、ケガの原因によっては保険証が使えない場合があります。

※医療機関の診療報酬明細書にはケガの原因までは記載されておりません。傷病名から判断し、「負傷(傷病)原因照会書」を郵送してケガの原因を確認させていただくことがありますので、ご協力をお願いします。

 

Q3.病院の窓口で「保険証が使えるか市役所に確認してください」と言われたけど、どうしてですか?

 

第三者の行為による傷病の治療に保険証を使用するときは、保険者へ届け出ることが義務づけられています。

傷病の原因によっては使用できない場合があり、医療機関ではその判断はできませんので、必ず届出をお願いします。

 

Q4.保険会社に全部任せているのに、届出が必要?

 

国民健康保険で治療を受ける場合は、保険者への届出が義務づけられています。保険会社が代理で届出をすることもできます。

 

Q5.相手のいない事故だけど、届出が必要?

 

自損事故の場合でも、保険給付を受けるためには傷病の届出をしてください。

※医療機関の診療報酬明細書にはケガの原因までは記載されません。また、個人情報ですので、医療機関への問い合わせも難しくなります。自損事故の場合であっても、本人の過失・事故の原因によっては国民健康保険が使えないこともありますので、必ず届出をしてください。

 

Q6.自分が悪いので、相手には請求してほしくないのですが。

 

届出の内容に基づき、過失・事故の状況を精査してうえで請求をしています。一概に全て請求しているわけではありません。

 

Q7.その場で話し合って別れたから、相手の名前などはわからないんですが・・・

 

示談成立とみなし、国民健康保険で治療を受けることはできません。

安易に「大丈夫」と言わず、今後治療を要する事態になることを想定して、必ず相手の氏名・住所・連絡先・保険会社(任意保険等)などを確認しましょう。

※届出により、国民健康保険の使用を認める場合がありますので、必ずご連絡ください。

 

Q8.仕事中のケガは保険証が使えないの?

 

仕事中のケガは、労働災害保険(労災)の対象になるので、国民健康保険で治療を受けることはできません。

ただし、自営業または仕事中のケガであっても、労災の対象にならない場合があります。

その際は、届出をしていただくことによって、国民健康保険で治療を受けることができます。

 

Q9.示談後も痛みが続くので病院に行きたいが、保険証は使っていいの?

 

今後の治療費を含む示談を結んだ場合、国民健康保険で治療を受けることはできません。

 

※示談金には窓口で支払う分と国民健康保険で立て替える分が含まれています。示談後に国民健康保険を使って治療を受けた場合は、国民健康保険で立て替える分を二重に取得したことになりますので返還していただきます。

【注意】

示談成立前に国民健康保険が立て替えた医療費は相手方へ請求しますが、示談後に国民健康保険が立て替えた医療費は被保険者へ請求します。 示談をする前に、必ず国民健康保険担当にご連絡をいただくとともに、完治していない場合には、示談書に「保険者負担分の医療費を加害者が保険者に賠償する」等のただし書きを入れるようにしてください。

 

Q10.自転車同士、自転車と歩行者のケガも届出が必要?

 

自転車同士、または自転車と歩行者の場合でも相手がある事故になりますので届出が必要です。

その場で安易な判断をせず、今後治療を要する事態になることを想定して、必ず相手の氏名・住所・連絡先・保険会社(加入していれば)などを確認しましょう。

 

 

※国民健康保険の医療費(保険給付割合分)は、皆さんにお支払いいただいている保険料から支払われています。

 医療費が増え続けると、国民健康保険制度を維持するために保険料の引き上げにつながりますので、加害者負担が原則の第三者の行為による傷病の治療に保険証を使うときは、必ず届出をお願いします。

 

 

 

届出様式

   下記の4~7号の届書

      ・様式第4号 第三者の行為による被害届
      ・様式第5号 事故発生状況報告書
      ・様式第6号 念書
      ・様式第7号 誓約書

 

  傷病届

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市民課  国保医療担当    内線(127,128,129,137)