【国民健康保険】申請書・届出書等一覧

2017年10月19日

 国民健康保険

書 類 名 称

概  要 PDF
 1.国民健康保険資格取得・喪失届※ 国保へ加入するとき・脱退するとき 様式

 2.社会保険加入期間証明書

国保へ加入するとき 

(社会保険に加入していたときのお勤め先で

 記入していただいてください。)

様式
 3.国民健康保険健康法第116条届出書 国保加入者が修学のために他市町村へ住所を移したとき 様式
 4.療養費支給申請書※ 医療費をいったん全額支払ったとき 様式

 5.国民健康保険被保険者証等

   再交付申請書※

保険証等をなくしたとき・汚れて使えなくなったとき 様式

 6.国民健康保険食事療養

   標準負担額減額差額支給申請書※

入院時に食事代を多く支払ったとき 様式

 7.限度額適用・標準負担額減額

   認定申請書

所得が一定基準以下のとき

(窓口での自己負担分が限度額までとなります)

様式
 8.特定疾病療養受療証交付申請書※ 特定の疾患で病院に長期間受診するとき 様式
 9.出産育児一時金請求書※ お子さんが生まれたとき 様式
10.葬祭費支給申請書 国保加入者が亡くなったとき 様式
11.介護保険適用除外該当(非該当)届 介護保険適用除外施設に入所(退所)したとき 様式

※平成28年1月より、様式が変わりました。

 

交通事故・自損事故

書 類 名 称 概  要 PDF
 1.第三者行為の届出※ 交通事故など第三者から傷病を受けたとき 様式
 2.傷病届 自損事故等で病院にかかるとき 様式

 ※平成28年1月より、様式が変わりました。

医療費資金貸付

書 類 名 称 概  要 PDF
 1.高額療養費支払資金貸付申請書 医療費が高額になることがわかっているとき 様式

 

  

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市民課  国保医療担当    内線(127,128,129,137)