地域密着型サービス事業者の指定・更新・廃止・変更等手続について

2017年2月22日

 

 指定・更新・変更・廃止等の手続きについて

 地域密着型サービス事業者の指定・変更・廃止等の届出は、下記の様式を適宜修正のうえ、ご使用ください。

 

 

各種申請書様式

 

 (第1号様式)新規指定申請書

 

 (第2号様式)指定更新申請書

 

 (第3号様式)変更届出書

 

 (第4号様式)再開届出書

 

 (第4号様式の2)廃止・休止届出書

 

 (第5号様式)指定辞退届出書

 

 

 

 

附表

 

 指定の新規申請・更新・変更届には、各種サービスごとに次の附表を必ず添付してください。 

 

  1.定期巡回・随時対応型訪問介護看護

 

 (附表1-1)事業所の指定に係る記載事項

 

 (附表1-2)事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項

 

  2.夜間対応型訪問介護

 

 (附表2-1)事業所の指定に係る記載事項

 

  (附表2-2)事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項

 

  3.地域密着型通所介護

 

 (附表3)地域密着型通所介護事業所(療養通所介護)の指定に係る記載事項

 

   4.認知症対応型通所介護

 

 (附表4-1)事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)

 

 (附表4-2)事業所の指定に係る記載事項(共用型)

 

 (附表4-3事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項

 

 5.小規模多機能型居宅介護

 

  (附表5-1)事業所の指定に係る記載事項

 

 (附表5-2)事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項

 

   6.認知症対応型共同生活介護

 

  (附表6)事業所の指定に係る記載事項

 

  7.地域密着型特定施設

 

  (附表7)事業所の指定に係る記載事項(特定施設)

 

  8.介護老人福祉施設入居者生活介護 

 

 (附表8)事業所の指定に係る記載事項(介護老人福祉施設)

 

 9.看護小規模多機能型居宅介護

 

  (附表9)事業所の指定に係る記載事項

 

 

 添付資料

 

  (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

 

  (参考様式2)管理者の経歴

 

  (参考様式3)事業所の平面図

 

  (参考様式4)居室面積等一覧表

 

  (参考様式5)設備・備品等一覧表

 

  (参考様式6)随時訪問サービスの委託先

 

  (参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

 

  (参考様式8)サービス提供実施単位一覧表

 

  (参考様式9-1)介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書

 

  (参考様式9-2)介護保険法第第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書

 

  (参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

 

  (参考様式11)運営推進会議の構成員

 

  (参考様式12)介護・医療連携推進会議の構成員

 

 (チェック用)指定申請に係る添付書類一覧

 

 

 

このページに関する
お問い合わせ
介護保険課  介護保険担当 (℡)23-4313