介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定・変更等手続きについて

2017年1月11日

指定・更新・変更・廃止等の手続について

 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定・更新・変更・廃止等の届出は、下記の様式を適宜修正のうえご使用ください。

各種申請書様式

 (第1号様式) 新規指定申請書

 

 (第2号様式) 変更届出書

 

 (第3号様式) 廃止・休止・再開届出書

 

 (第4号様式) 辞退届出書

 

 (第5号様式) 更新申請書

 

 

 ■介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定・更新・変更に係る届出には、各種サービスごとの付表及び必

   要に応じた書類を必ず添付してください。

付表

 (付表1-1) 訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項

 

 (付表1-2) 訪問型サービスA事業者の指定に係る記載事項

 

 (付表2-1) 通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項

 

 (付表2-2) 通所型サービスA事業者の指定に係る記載事項

添付資料

 (参考様式1) 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

 

 (参考様式2) 経歴書

 

 (参考様式3) 平面図

 

 (参考様式4) 設備・備品等一覧表

 

 (参考様式5) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

 

 (参考様式6) サービス提供実施単位一覧表

 

 (参考様式7-1) 誓約書

 

 (参考様式7-2) 役員等名

 

  ※『介護給付費算定に係る体制等に関する手続き』についてはこちらをご参照ください。

参考

 (チェック用) 指定・更新申請に係る書類一覧

 

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お問い合わせ
介護保険課  介護保険担当 (℡)23-4313