介護保険 申請等ダウンロード

2019年6月21日

 

要介護・要支援認定関係

書類名称 概要 PDF 
介護保険 要介護認定(更新)・要支援認定(更新)申請書 要介護・要支援認定が必要となったとき 様式
介護保険 要介護認定区分変更申請書 要介護・要支援認定を変更するとき 様式
介護保険 要介護認定・要支援認定申請取下書 要介護・要支援認定を取り下げるとき 様式

 

資格関係

書類名称 概要 PDF
介護保険 被保険者証等再交付申請書 各種証明書等の再交付申請のとき 様式
納税通知書等送付先変更届 送付先を変更するとき 様式

給付関係

サービス計画関係

書類名称 概要 PDF
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 居宅サービス計画の作成依頼または変更するとき 様式
要介護認定情報提供申請書 要介護認定の情報提供を求めるとき 様式

福祉用具購入費支給関係

  •  償還払い
書類名称 概要 PDF
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 福祉用具購入費の支給申請のとき  様式

 

 

  •  受領委任払い
書類名称 概要 PDF
韮崎市福祉用具購入費受領委任払制度に係る取扱誓約書

福祉用具の受領委任制度の係る

事業者の取扱誓約書

様式

韮崎市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

(受領委任払用)

福祉用具購入費の支給申請のとき 様式
韮崎市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払請求書 福祉用具購入費の請求のとき 様式

 

住宅改修費関係

書類名称 概要 PDF
介護保険居宅住宅改修見積書 住宅改修を見積もるとき 様式

 

 

  • 償還払い
書類名称 概要 PDF
韮崎市介護保険居宅住宅改修事前承認申請書 住宅改修に係る事前届出のとき 様式
韮崎市介護保険居宅住宅改修理由書 住宅改修に係る理由 様式
韮崎市介護保険居宅住宅改修費支給申請書 住宅改修費の支給申請のとき 様式
介護保険保険住宅改修完了報告書 住宅改修が完了したとき 様式

 

 

  • 受領委任払い
書類名称 概要 PDF
韮崎市住宅改修費受領委任払制度に係る取扱誓約書 住宅改修の受領委任制度の係る事業者の取扱誓約書  様式
介護保険住宅改修費受領委任払同意書 住宅改修の受領委任払に同意するとき 様式
介護保険居宅住宅改修事前承認申請書(受領委任払用) 住宅改修に係る事前届出のとき 様式
韮崎市介護保険居宅住宅改修理由書(受領委任払用) 住宅改修に係る理由 様式
介護保険住宅改修完了報告書(受領委任払用) 住宅改修が完了したとき 様式
介護保険居宅住宅改修費支給申請書(兼受領委任状) 住宅改修費の支給申請のとき 様式
介護保険居宅住宅改修費受領委任払請求書 住宅改修費の請求のとき 様式

短期入所関係

書類名称 概要 PDF
短期入所サービス利用申請書(理由書)

 要介護認定等の有効期間のおおむね半分を超える

期間短期入所サービスを受けるとき

様式

軽度者に対する福祉用具貸与

書類名称 概要 PDF

軽度者の福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書

軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与に関する

確認依頼のとき

様式

利用者負担軽減制度関係

書類名称 概要 PDF
介護保険負担限度額認定申請書 施設入所時等の食事・居住費に係る負担限度額の認定申請のとき 様式
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 社会福祉法人等による利用者負担の軽減申請のとき 様式
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お問い合わせ
長寿介護課   介護保険担当    内線(0551-23-4313)