第４号様式(第５条関係)
韮 崎 市 営 墓 地 返 還 届	
墓 地 名	市営　　　　　　  墓地	
承認年月日・番号	年　　　月　　　日
韮崎市指令第　　　号	
区 画 番 号	-	
使 用 者 住 所		
使 用 者 氏 名		
返 還 理 由		

上記に係る墓地は

□　未使用地であり、埋骨されていない
□　使用したが、原状に復している

ことに相違ありません。	
 
  上記のとおり市営墓地を返還したいので届け出します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　（宛先）韮崎市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者
住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号