第５号様式(第７条関係)

韮 崎 市 営 墓 地 使 用 許 可 証 記 載 事 項 変 更 届	
墓 地 名	市営　　　　　　  墓地	
承認年月日・番号	年　　　月　　　日
韮崎市指令第　　　号	
区 画 番 号	-	
使 用 者 (旧) 住 所		
使 用 者（旧）氏 名		
変 更 理 由		
 
  上記のとおり変更したので届け出します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　（宛先）韮崎市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本　　籍

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
〔添付書類〕
① 住民票の写し