第３号様式(第４条関係)
韮 崎 市 営 墓 地 使 用 許 可 承 継 届 兼 誓 約 書	
墓 地 名	市営　　　　　　  墓地	
承認年月日・番号	年　　　月　　　日
韮崎市指令第　　　号	
区 画 番 号	-	
使 用 者 住 所		
使 用 者 氏 名		
届 出 理 由		
誓 約	
　私は、祭祀の主宰者として、相続人その他関係者の同意を得ており、届出をした後にこの件について問題が生じた場合、私が責任を持って解決し、貴市には一切迷惑をかけないことを誓約いたします。

　　　　承継人　住所
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印	
 
  上記のとおり使用区画を承継したので届け出します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　（宛先）韮崎市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　承継人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本　　籍

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
〔添付書類〕
① 使用許可証。
② 使用者の戸籍謄本。ただし、使用者が死亡している場合は死亡が確認できる戸籍。
③ 承継人が使用者の相続人以外の者であるときは、その承継を証する書類（遺言書等）。
④ 承継人の住民票（本籍及びその筆頭者の記載のあるもの）。
⑤ 使用者の戸籍謄本から継承人との関係が分からない場合はその関係が分かる書類。