第３号様式（第４条関係）
年　　月　　日

　（宛先）　韮崎市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

墓地（納骨堂、火葬場）廃止許可申請書

　墓地、埋葬等に関する法律第１０条第２項の規定により、墓地（納骨堂、火葬場）の廃止の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

１　墓地等の名称

２　廃止に係る墓地等の用地の所在、地番、地目及び面積
所在　　韮崎市
地目　　
面積　　　　　　　　　　　　㎡
３　廃止の理由