第４号様式（第８条関係）
令和　　年　　月　　日

　（宛先）韮崎市長

	請求者	住所　
		氏名　　　　　　　　　　印
		電話　

韮崎市クリーンエネルギー普及促進事業費補助金交付請求書

　令和　　年　　月　　日付け交付決定のあった韮崎市クリーンエネルギー普及促進事業費補助金について韮崎市クリーンエネルギー普及促進事業費補助金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、次のとおり請求します。

記

　１　補助金交付請求額　　　金　　　　　　　　　　円

　２　振込先
金融機関名		支店名		
預金種別	1　普通　　　　2　当座	
口座番号		
住所		
フリガナ		
口座名義人		

注)振込先口座名義人は、請求者と同一の者であること。