第１号様式（第６条関係）
令和　　年　　月　　日
　（宛先）韮崎市長
	申請者	住所
		氏名
		電話

韮崎市クリーンエネルギー普及促進事業費補助金交付申請書

　韮崎市クリーンエネルギー普及促進事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記

１　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　円
２　設置又は登録日　　　令和　　年　　月　　日
３　設置する場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　設置又は購入する区分（該当する設備に○を付してください）
　　（　　）家庭用リチウムイオン蓄電池
蓄電容量　　　　　ｋWｈ（太陽光発電システム発電量　　　　ｋｗ）
　　（　　）燃料電池自動車、電気自動車及びプラグインハイブリッド自動車
　　（　　）電動バイク
５　設置又は購入する機種名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
６　設置又は購入費の内訳
設置費総額
（Ａ）	市の補助金
（Ｂ）	その他補助金
（Ｃ）	自己資金
（Ｄ＝Ａ-Ｂ-Ｃ）	
円	円	円	円	
７　添付書類 
　□　(1)機器の支払領収書又は契約書の写し（経費の内訳が明記されているもの）
　□　(2)機器の設置日を表示した書類（新築の場合は、住宅引渡が確認できる書類の写し）
　□　(3)機器の機種名及び性能を表示した書類（カタログの写し）
　□　(4)対象機器の設置完了カラー写真
　□　(5)設置した住宅の地図
　□　(6)自己住宅が申請者の所有物でない場合は、所有者の設置承諾書
　□　(7)車両の支払領収書の写し
　□　(8)車両の自動車検査証の写し（電動バイクの場合は標識交付証明書の写し）
　□　(9)車両の全体及びナンバーを確認できる前後のカラー写真（電動バイクの場合は、車両の全体及び標識の取付けが確認できるカラー写真）

調査に関わる同意
　　この補助金の交付申請に関し、私の住民登録及び市税等の収納状況について調査することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自　署）