第10号様式(第11条、第13条関係)

法定外公共物(工事完了・原状回復)届

年　　月　　日

　(宛先)韮崎市長

届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）法人の場合は。記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、
記名押印してください。

　法定外公共物の工事が完了したので、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　次のとおり届け出ます。
　法定外公共物を原状回復したので、

	
許可番号	　　韮崎市指令　第　　　　号	
許可年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
法定外公共物の種類	　　道路　・　水路　・　その他（　　　　　）	
数量	　　	
場所	　番先　　	
工事完了(原状回復)年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
工事完了(原状回復)の状況	　　写真　・　その他（　　　　　　　）