第６号様式（第１３条関係）

年　　月　　日　
　（宛先）韮崎市長

（請求者）
団体所在地　　　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

韮崎市地域まちづくり活動補助金交付概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　　号で交付の決定を受けた韮崎市地域まちづくり活動補助金について、韮崎市地域まちづくり活動補助金交付要綱第１３条の規定に基づき、次のとおり概算払の請求をします。

１　概算払請求金額
交付決定額	　　　　　　　　　　　　円	
概算払請求額	　　　　　　　　　　　　円	
　　（注）概算払請求額は、交付決定額×０．７により算出した額を限度

２　振込先
金融機関名		
本・支店名		
口座種別	　普通　・　当座　（該当を○で囲む。）	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人