第９号様式（第１５条関係）
年　　月　　日　
　（宛先）韮崎市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（報告者）
団体所在地　　　　　　　　　　　　　
　団体の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

韮崎市地域まちづくり活動補助金実績報告書

　　　年　　　月　　　日付け　第　　　号により交付の決定を受けた事業について、次のとおり実施したので、韮崎市地域まちづくり活動補助金交付要綱第１５条の規定により報告します。

１　実施事業
事業の名称		
実施期間	　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
実施場所		
実施内容及び参加人数	
	
事業実施による成果	

２　収支
収入	区分	内容	金額	
	　	　	　	
	　	　	　	
	収入合計	　	
支出	区分	内容	経費内訳
（単価、数量等も記入）	金額	

					
					
	支出合計	　	
補助対象経費①	支出合計－収入合計	　	
交付決定額②	　　　　　　　　　　　円	
実績報告額（②-①）	　　　　　　　　　　　円	
備　　　考	　	
　（注）支出については、補助対象経費を記入すること。
３　添付書類　（１）事業に係る経費の支払が分かる書類（領収書）の写し
　　（２）まちづくり活動中の写真（数点）