第１１号様式（第１７条関係）

　　年　　月　　日

　（宛先）韮崎市長

（請求者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

韮崎市地域まちづくり活動補助金交付請求書

　このことについて、韮崎市地域まちづくり活動補助金交付要綱第１７条の規定により次のとおり請求します。

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　内訳
補助金確定額①	既概算交付額②	差引額（②－①）	今回請求額	
　円	円	円	円	

３　振込先
金融機関名		
本・支店名		
口座種別		
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
　(注)　口座名義人については、必ず請求者氏名と一致すること。