第5号様式(第5条関係)

法定外公共物使用許可内容変更申請書

年　　月　　日

　(宛先)韮崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名及び名称　　　　　　　　　　（※）
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）法人の場合は。記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、
記名押印してください。

　法定外公共物の使用等の許可に係る事項を変更したいので、韮崎市法定外公共物管理条例第8条の規定により次のとおり申請します。	
許可番号	　　韮崎市指令　第　　　　　号	
許可年月日	年　　　月　　　日	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
添付書類	1　許可書の写し
2　現況写真