第１号様式（第５条関係）
年　　月　　日　　
　　（宛先）韮崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　

韮崎市生ごみ処理機等購入費補助金交付申請書兼請求書

　韮崎市生ごみ処理機等購入費補助金交付要綱に基づき、次のとおり補助金を交付されたく領収書その他購入を証する書面を添えて申請します。

１　使用又は設置場所　　韮崎市　　　　　　　　　　　　　　　
２　購入機器等
種類	メーカー名
機種名	数量	購入金額	補助金額	
・生ごみ処理機
・生ごみ処理容器	メーカー名

機種名
	基	円	円	
金融機関名		支店名		
預金種別	１　普通　　２　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
３　振込先
４　添付書類
　・　領収書その他支出を証する書面
　・　処理能力又は容量が分かる保証書又は取扱説明書

調査に関わる同意
　　この補助金の交付申請に関し、私の住民登録及び市税等の収納状況について調査することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自　署）