第６号様式(第７条関係)
使用料減免申請書

年　　月　　日

　　(宛先)韮崎市長

住所　  　　　　　　　　　　
氏名　 　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）法人の場合は。記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、
記名押印してください。

　　下記のとおり、使用料の減額(免除)を受けたいので、韮崎市法定外公共物管理条例
第１１条の規定により申請いたします。

記

　1　使用公共物の種類　　　　　道路・水路・その他（　　　　　　　　　　　　）

　2　使用場所　　　　　韮崎市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先

　3　使用目的

　4　使用面積　　　　長　　　　　m　　幅　　　　　m　　面積　　　　　m2

　5　許可年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　6　許可番号　　　　　　　　第　　　　　号

　7　使用期間　　　　自　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　至　　　　年　　　　月　　　　日

　8　減免を受けようとする使用料	
金　　　　　　　　　　　　円	

　9　申請理由