第11号様式(第12条関係)

法定外公共物使用廃止届出書

年　　月　　日

　(宛先)韮崎市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名及び名称　　　　　　　　　　（※）
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）法人の場合は。記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、
記名押印してください。

　法定外公共物の使用等を廃止したいので、次のとおり届け出ます。
	
許可番号	　　韮崎市指令　第　　　　号	
許可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
使用者等	住所	　	
	氏名	　	
廃止年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止する理由