第９号様式（第20条関係）
特定施設使用廃止届出書
年　　月　　日
　　韮崎市長　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　法人にあつては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地
電話番号
　　特定施設の使用を廃止したので、山梨県生活環境の保全に関する条例第35条の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※受理年月日	　	
特定施設の種類	　
	※施設番号	　	
特定施設の設置場所	　
	※備考	　

	
使用廃止の年月日	年　　　月　　　日			
使用廃止の理由	　
			
　備考　※印欄は記入しないこと。