第7号様式（第20条関係）
指定工場（特定施設）氏名等変更届出書
年　　月　　日
　　韮崎市長　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　法人にあつては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地
電話番号
　　氏名(名称、住所、所在地)に変更があつたので、山梨県生活環境の保全に関する条例第35条の規定により次のとおり届け出ます。
変更の内容	変更前	　
	
	変更後	　
	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更の理由	　
	
※整理番号	　
	※施設番号	　
	
※受理年月日	　
	※備考	　
	
　備考　※印欄は記入しないこと。