別紙4
騒音を発生する施設の構造等
工場等における施設の番号	　	　　	　	　	
					
名称及び型式	　	　	　	　	
					
能力	　	　	　	　	
					
設置年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
					
着手予定年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
					
使用開始予定年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
					
使用の方法	1日の使用時間及び使用回数等	時～　　時
時間／回
回／日	時～　　時
時間／回
回／日	時～　　時
時間／回
回／日	時～　　時
時間／回
回／日	

	季節変動	　	　	　	　	
						
騒音の防止の方法	　	
　備考　騒音の防止の方法の欄には、消音器、防音壁、つり基礎等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を記入するとともに、できる限り図面、表等を利用すること。