第1号様式(第5条関係)

　　年　　月　　日

　(宛先)韮崎市長

事業施行者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
TEL　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事業所の所在地、名称及び代表者名)

事業事前協議書

　下記の土地で、別添事業計画書のとおり事業を実施したいので、韮崎市残土等の処理に関する指導要綱第5条の規定により協議します。

記

1　事業の目的

2　事業の区域
土地の表示	地目	地積m2	
町名・大字	字	地番	台帳	現況		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
(合計　　　　　　　　　　筆　　　　　　　　　　m2)