第９号様式（第１１条関係）

年　　月　　日　

　韮崎市長　殿

請求者　　住　　　所
団体等名称
代表者氏名　      　　　　　印
連絡先電話番号
　

韮崎市市外発信型観光イベント事業費補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号により交付決定のあった標記補助金について、次のとおり請求します。

　１　事業名　　

　２　請求金額　　　金　　　　　　　　円

　３　振込先
金融機関名	　	支店名	　	
預金種別	　	口座番号	　	
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人