第1号様式(第3条関係)

農林道占用許可申請書

年　　月　　日　　

　　（宛先）韮崎市長　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　（※）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）法人の場合は。記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、
記名押印してください。

　次の物件につきまして、占用(変更・継続)したいので、韮崎市農林道維持管理条例施行規則第3条第1項の規定により申請します。

占用の目的	　	
場所	路線名	　	
	所在地	韮崎市　　　　　町地内	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　年間	
備考
　添付書類
　(1)　農林道の占用に係る事業計画の概要説明書
　(2)　農林道の占用の場所の位置図及び農林道を占用しようとする工作物、物件又は施設の構造図
　(3)　工事の実施及び農林道の復旧に関する設計図書
　(4)　農林道の占用場所の写真
　(5)　農林道の占用に関し、他の行政庁の許可、認可その他の処分を受ける事を必要とするときは、その処分を受けていることを示す書面又は受ける見込みに関する書面
　(6)　農林道の占用に関し、利害関係を有する第三者があるときは、その者の同意書又は承諾書