第１号様式（第２条関係）
年　　月　　日
（宛先）韮崎市教育委員会

韮崎市体育施設利用許可申請書

　次のとおり体育施設の利用をしたいので申請します。

申請者	住所		
	氏名		連絡先	電話	
利用日時	年　　月　　日	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	
	年　　月　　日	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	
	年　　月　　日	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	
	年　　月　　日	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	
	年　　月　　日	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	
利用目的	　	
利用人員	人	入場料	徴収する　　徴収しない	
利用施設	名称	使用料	備考	
	　	　	　	
利用設備・
用器具	名称	数量	単価	使用料	備考	

						
減免	有　　無　（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
減免割合	割	減免金額	円	
合計額		
納入済額