第７号様式（第１３条関係）

　　　　年　　　月　　　日

　(宛先)韮崎市長

韮崎市子どもの居場所づくり応援事業補助金概算払請求書

年　　月　　日付　　第　　号で補助金交付決定を受けた韮崎市子どもの居場所づくり応援事業補助金について、韮崎市子どもの居場所づくり応援事業補助金交付要綱第１３条の規定により、概算払の方法により請求します。

団体名		
代表者氏名			電話番号		
				日中に連絡のつく番号をお願いします	
住所	〒
韮崎市	
補助金
交付決定額		
概算払
請求額		
概算払を
必要とする理由		

振込先
金融機関名		支店名	支店	
種別	普通・当座・その他（　　　　　）	口座番号		
フリガナ		
口座名義