第５号様式（第１０条関係）

　　　　年　　　月　　　日

　(宛先)韮崎市長

韮崎市子どもの居場所づくり応援事業補助金実績報告書兼請求書

韮崎市子どもの居場所づくり応援事業を次のとおり実施しましたので、韮崎市子どもの居場所づくり応援事業補助金交付要綱第１０条の規定により、その実績を報告し、補助金を請求します。

■事業実施団体および実績報告者
団体名		
代表者氏名			電話番号		
				日中に連絡のつく番号をお願いします	
住所	〒
韮崎市	

１　事業実施状況　別紙１のとおり

２　事業収支　　　別紙２のとおり

３　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　円
補助金交付決定額	既概算交付額	差引額	今回請求額	
　円	円	円	円	

４　振込先
請求額	円	
金融機関名		支店名	支店	
種別	普通・当座・その他（　　　　　）	口座番号		
フリガナ		
口座名義		

（別紙１）事業実施状況
№	実施日	実施内容	実施場所	参加者数	備考	
						
1						
2						
3						
4						

（別紙２）事業収支
■収入
項目	金額	備考	
	円		
	円		
	円		
A.収入合計	円	下記、B.支出合計と一致すること	
■支出
項目	金額	内容	
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
B.支出合計	円	上記、A.収入合計と一致すること	

■記入上の注意
1.	以下のものに補助金は使用できません
　　お祝い金、酒類、夜間に行われる無尽など
2.	補助金の残金がある場合は、支出欄に「補助金の返金」として計上してください
3.	収入の合計（A）と支出の合計（B）が一致するように記入してください
4.	本事業に係る費用の支出に関する書類は、５年間保管してください