第１号様式（第７条関係）
　
　　　　年　　　月　　　日

　(宛先)韮崎市長

韮崎市子どもの居場所づくり応援事業実施計画認定兼補助金交付申請書

韮崎市子どもの居場所づくり応援事業補助金交付要綱第７条の規定により、事業の実施計画の認定及び当該事業に係る補助金の交付を申請します。

■申請者（事業実施団体）
団体名		
代表者氏名	
(※）本人が手書きしない場合は、記名押印
してください。	
(※)	電話番号		
				日中に連絡のつく番号をお願いします	
住所	〒
	
誓約事項
✔してください	□　当団体は、営利活動、宗教活動、政治活動を主たる目的とする団体又は
　　暴力団若しくはその統制下の団体ではありません	
また団体の詳細については、別紙１のとおりです。

■事業実施計画
実施計画は別紙２のとおりです。

■補助金交付申請額
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
①	開催(予定)回数　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　回	
②	補助対象経費の総額　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　円	
　

（別紙１）団体調書

■記入日：　　　　年　　　月　　　日　現在
団体名		
住所		
電話番号		
メールアドレス		
ふりがな
代表者氏名		
		
団体員数	人	
設立年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
団体設立目的・活動の内容・頻度・場所等		
上記情報は市のホームページ等で公表することがあります。

■団体名簿
韮崎市内在住者のみ記入してください。足りない場合はコピーして使用してください。
No.	氏名	住所	生年月日	役職	
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（別紙２）実施計画
実施予定日が未確定な場合は、上旬・中旬・下旬等の表記でも構いません。
№	実施予定日	実施内容	備考	
1				
2				
3				
4