第３号様式（第９条関係）

　　　　年　　　月　　　日

(宛先)韮崎市長

韮崎市子どもの居場所づくり応援事業実施計画変更・中止届出書

既に認定を受けた実施計画について、次のとおり（　変更　・　中止　）したいので、
韮崎市子どもの居場所づくり応援事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により届け出します。

■事業実施団体
団体名		
代表者氏名	
(※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。	
(※)	電話番号		
				日中に連絡のつく番号をお願いします	
住所	〒
韮崎市	

１　変更　・　中止　理由

２　変更内容
（変更前）

（変更後）