第１号様式（第８条関係）
広告掲載申込書
年　　月　　日　
　（宛先）韮崎市長
申込者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　印　
（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（FAX番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　韮崎市有料広告掲載の取扱いに関する要綱第８条の規定に基づき、広告の原稿案等を添えて、下記のとおり申し込みます。
記
１　広告媒体の種類（番号に○を付けてください。）
　(1)　広報にらさき
　(2)　韮崎市ホームページ
　(3)　その他（　　　韮崎市公用車有料広告　　　　）
２　掲載希望
　(1)　広報にらさき　　　　　　年　　月号から　　月間　　　　　枠
　(2)　韮崎市ホームページ　　　年　　月１日から　　月間　 　　　枠
　　　（リンク先URL：http：//　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　(3)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
３　広告の掲載場所　市が指定した場所（　　　　　　　　　　　　　　）
４　添付書類
　(1)　広告の原稿案　　別添のとおり
　(2)　広告に関する事業の説明資料　別添のとおり
５　申込みに当たっての承諾事項
　(1)　韮崎市有料広告掲載の取扱いに関する要綱を遵守します。
　(2)　私の貴市分市税等納付状況調査に同意します。

※申込者の住所（所在地）が市外の場合は、市民税の納税証明書（前年度分）を添付してください。