第２号様式（第６条関係）

年　　月　　日　

（宛先）韮崎市長

代表申請者選任届

　私達が譲渡した下記の土地に係る韮崎市民間宅地開発事業土地提供者奨励金の交付申請については、下記の者を代表として選任しましたので、届け出ます。

記

代表者の氏名	　	
譲渡人全員の住所・氏名
（代表者を含む。）	
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
	
譲渡した土地	
所在地

面　積　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ2	
	
所在地

面　積　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ2	
	
所在地

面　積　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ2