第１号様式（第３条関係）
年　　月　　日
韮崎市地域まちづくり活動団体登録申請書
　
(宛先)韮崎市長
　　
　まちづくり活動団体として登録したいので、韮崎市地域まちづくり活動団体登録要綱第３条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。なお、申請にあたっては、必要な情報を市ホームページ及び市広報印刷物等により公開することを承諾します。
ふりがな		ふりがな		
団体名		代表者氏名	(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。	
所　在　地		
設立年月日	　　年　　月　　日	会員数	　　　　　　　　人	
団体の目的		
主な活動分野		
活動の内容		
上部団体及び
友好団体等		
会員の募集等	会費　　　　円/（　年・月・回・その他）
□募集している　　要件等（　　　　　　　　　　　　）
□募集していない	
連絡先	氏名（ふりがな）
住所（〒　　 　―　   　）

TEL　　　　　　　　　　　　　/FAX
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