第１３号様式（第１９条関係）
年　　月　　日　

（宛先）韮崎市長
（請求者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

韮崎市空き家バンク制度補助金等交付請求書

韮崎市空き家バンク事業実施要綱第１９条第１項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記
１　交付決定事業

２　空き家物件住所
　（空き家バンク登録番号　　　No.　　　　　　　）

２　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関名		
本・支店名		
口座種別	　普通　・　当座　（該当を○で囲む。）	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
　　　(注)　口座名義については必ず請求者氏名と一致すること。