第４号様式（第１１条関係）

年　　月　　日　

　（宛先）韮崎市長

（申請者）
　　団体所在地　　　　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　（※）　　
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

韮崎市地域まちづくり活動補助金交付申請書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　　号で採択を受けた韮崎市地域まちづくり活動補助金の交付を受けたいので、韮崎市地域まちづくり活動補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり交付申請をします。

１　事業の名称

２　補助の区分　　□一般事業枠（□立ち上げ支援部門　□事業支援部門）
□テーマ型事業枠
□学生枠
　　　　　　　　　　　
３　交付申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　事業の実施期間　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで

５　添付書類
・　事業実施計画書（第２号様式）