第７号様式（第９条関係）
年　　月　　日

（宛先）韮崎市長

空き家バンク内覧申込書

1　希望する物件
物件番号	　	

2　申込者
住所	　	
氏名
（法人名）	　	
生年月日
（法人の場合は不要）	　　　　　年　　　　月　　　　日　　(　　)歳	
電話番号	自宅：　　　―　　　―　　　携帯：　　　―　　　―	
FAX番号	　　　―　　　―	
Eメール	　	
利用目的	　	

　韮崎市空き家バンク事業実施要綱に定める制度の趣旨を理解したうえで、空き家バンクの内覧申込みを行います。
　なお、申請を通じて得られた情報については、私自身が利用目的に従って利用し、決して他の目的で使わないことを誓約します。

氏名　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

※空き家バンク制度に基づき申込みされた個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。