第１号様式（第８条関係）

年　　月　　日　
　（宛先）韮崎市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（提案者）
団体所在地　　　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　(※)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（※）本人が手書きしない場合、記名押印してください。

韮崎市地域まちづくり活動補助金提案書

　　　　年度において、地域まちづくり活動を実施したいので、韮崎市地域まちづくり活動補助金交付要綱第８条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて提案いたします。

１　提案する事業の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　提案する事業の区分（該当する区分に☑をしてください。）
　□　一般事業枠（該当する種類に〇をしてください。）
	立ち上げ支援部門（一般事業枠のみ）	
	事業支援部門	
（立ち上げ支援部門と事業支援部門の両部門に提案する場合は、両方に○）
　□　テーマ型事業枠
　□　学生枠

３　提案する事業の予算額　　　　　　　　円（うち補助金額　　　　　　　円）

４　事業収支予算書（申請事業に係るもの）
　（１）収入の部
区分	金額（円）	積算内容	
　	　	　	
			
合計	　	　	

　（２）支出の部
区分	金額（円）	積算内容	
　	　	　	

合計	　	　	
(注)支出の部は、補助対象経費を記入すること。

５　団体の概要
団体名	　	
代表者氏名	　	
事務所所在地	　	
電話番号	　	
団体設立年月		
団体構成員数	　	
団体の設立目的	　	

６　団体の活動状況
　（１）主に活動している場所（具体的な活動場所を記入）
	
（２）主な活動内容
　	

【添付書類】
（１）事業実施計画書（第２号様式）
（２）団体の構成員名簿及び団体の規約（定款、会則等を含む。）