第４号様式（第９条関係）
年　　月　　日　

（宛先）韮崎市長

（申請者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

韮崎市民間宅地開発事業土地提供情報登録申請書

　土地の売却を希望しますので、韮崎市民間宅地開発事業土地提供者奨励金支給規則第９条の規定により、下記のとおりの登録を申請します。
　この申請書に記載された情報（共有持分を有する者及び相続人の同意に係る情報を除く。）を土地あっせん希望者に提供することについて同意します。

記

所在地	地　目	面　積
（㎡）	備　考	
	登記	現況			

					
					
その他要望がありましたら記入してください。

※　情報の登録を希望する土地に、共有持分を有する者又は他の相続人がいる場合は、その人の同意が必要です。
同意欄
住　所	氏　名	同意印	種　別	
			共有　・　相続	
			共有　・　相続	
			共有　・　相続