第２号様式（第４条関係）
空き家バンク登録カード
登録No.	　	分類	住宅	□　賃貸　□　売却	
物件住所地	　	
所有者
管理者	〒　　　―	住所	
	氏名	　	TEL	　　　　―　　　―	
	携帯	　　　　―　　　―	FAX	　　　　―　　　―	
	Eメール	　	　	
その他連絡先	〒	住所	
	連絡先名	　	TEL	　　　　―　　　―	
希望価格	　(　　　　　　　　　　円)	
物件の概要	面積	構造	建築年	築年	
	土地	m2・坪	□　木造
□　軽量鉄骨造
□　鉄筋コンクリート
□　その他	補修の要否	補修の費用負担	
	建物	1階	m2		□　補修は不要
□　多少の補修必要
□　大幅な補修必要
□　現在補修中	□　所有者負担
□　入居者負担
□　その他	
			坪				
		2階	m2				
			坪				
	間取り	1階　□　居間(　　　)畳　　□　台所　　□　風呂　　□　トイレ　　□　その他(　　　)
　　　□　洋室(　　　)畳(　　　)畳　　　□　和室(　　　)畳(　　　)畳(　　　)畳	
		2階　□　洋室(　　　)畳(　　　)畳　　　□　和室(　　　)畳(　　　)畳
　　　□　その他(　　　)	
利用状況	□　放置　(　　　)年
□　別荘
□　その他	設備状況	電気	□　引き込み済み　　□　その他	
			ガス	□　プロパンガス　　□　その他	
			風呂	□　ガス　□　灯油　□　電気　□　その他	
			水道	□　上水道　　□　簡易水道　□　その他(　　　)	
主要施設等への距離	□駅	km		下水道	□　下水道　　□　浄化槽　　□　その他(　　　)	
	□バス停	km		トイレ	□　水洗　　□　汲取り　／　□　和　□　洋	
	□市役所	km		車庫	□　有　□　無	物置	□　有　□　無	
	□病院	km		庭	□　有　□　無	その他	　	
	□消防署	km	【間取】　(別紙可)	【地図】　(別紙可)	
	□警察署	km			
	□保育園	km			
	□小学校	km			
	□中学校	km			
	□公営温泉	km			
	□公園	km			
	□スーパー	km			
	□ホームセンター	km			
	□	km			
特記事項	　	
受付日	年　　　月　　　日　　	現地確認日	年　　　月　　　日　　	
登録日	年　　　月　　　日　　	有効期日	年　　　月　　　日　　	
登録抹消日	年　　　月　　　日　　	　□契約成立　□登録取消　□その他(　　　　)	
※抵当権等が設定されている場合及び相続登記の必要がある場合は、特記事項へ記載してください。