第１号様式（第４条関係）
年　　月　　日　

　（宛先）韮崎市長

空き家バンク登録申込書

※申込者は、登記簿上の所有者です。
ただし、所有者が何らかの理由により本申込を行為を行使できないと認められる場合は、代理人による申請とします。
（代理人：成年後見人・保佐人・補助人等）

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　―　　―　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　韮崎市空き家バンク事業実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、次のとおり「空き家バンク」へ登録を申し込みます。

1　契約交渉について、次のいずれかを選択します。(□にレ点を記入)
□
	契約交渉に関わる全てについて、所有者等と利用希望者の両者間で、責任をもって行います。	
□
	契約交渉に関わる全てについて、(社)山梨県宅地建物取引業協会へ仲介を依頼します。併せて、(社)山梨県宅地建物取引業協会へ情報の提供を承諾いたします。	

2　登録内容は、別紙空き家バンク登録カード(第２号様式)記載のとおりです。

※　韮崎市では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「所有者等」と「利用希望者」間で行う物件の賃借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行っていません。仲介を希望される方は、(社)山梨県宅地建物取引業協会(以下「宅建協会」という。)への依頼をお勧めいたします。なお、宅建協会へ依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法(昭和27年法律第176号)第46条第1項の規定に基づく額の範囲となります。
　　また、「所有者等」と「利用希望者」の両者間で交渉する場合、契約に関するトラブル等については、責任をもって当事者間で解決をお願いします。
※　空き家バンク制度に申込みされた個人情報は、「利用希望者」等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。