第２号様式 (第９条、第１８条関係)	
韮崎市重度心身障害者医療費助成金受給資格者証交付（更新）申請書
令和　　年　　月　　日
（宛先）韮崎市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
次のとおり重度心身障害者医療費助成金受給資格者証の交付・更新を申請します。
また、次の①から③について、韮崎市長が行うことに同意のうえ申請します。
①　申請に係る審査のため、韮崎市重度心身障害者医療費の助成に関する条例第８条及び第１０条に基づく審査を行うために限り、「受給者及び世帯員の状況」に記載された者の課税台帳の閲覧及び地方税関係情報（韮崎市行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に基づく個人番号の利用に関する条例別表第２に規定する地方税関係情報をいう。）について取得すること。
②　助成金の算定のため、受給者の医療費支払状況等について、保険医療機関、保険薬局及び指定訪問看護事業所から診療報酬明細書、調剤報酬明細書、訪問看護療養費明細書写し等により山梨県国民健康保険団体連合会を通じて情報提供を受けること。
③　過去に支給された助成金が過払いになり返還が必要になった場合は、その後に支給される助成金を、その過払い分に係る返還金に充当すること。
受給者	住所　　　　	
	氏名　　　		
	生年月日　	電話		
加入医療保険	被保険者又は組合員	氏名　	受給者との続柄	　	
		住所　　　	
	保険種別	種別　　　	
		記号番号　	付加給付の有無	有・無	
	発行機関	発行機関名　	
		所在地　　　	
保護者	住所　　　	
	氏名　　　	受給者との続柄	　	
	生年月日　　	
	電話	　	職業	　	
受給者及び世帯員の状況（必ず本人が自署すること。）	氏　　名	続柄	生年月日	個人番号	備考	
		本人			代筆	
					代筆	
					代筆	
					代筆	
					代筆	
※認定方法
障害程度がわかる書類名	障害程度	証書番号	障害名	
				
経済状態がわかる書類名	扶養親族等の数	基準になる者の前年の所得額	
			
重度心身障害者医療費助成金受給資格者証	番号　	有効期間	　	
(注)　※この申請の際は、被保険者（組合員証）を持参してください。　　　　　　裏面あり

所得状況調査同意書

　韮崎市重度心身障害者医療費助成金の受給資格認定にあたり、今回の申請分から
令和５年度分までの、私の世帯全員の所得状況について調査することに同意します。
　
住　　所	韮崎市
		
氏　　名		印	
電話番号			
受給者番号			

※	令和元年1月1日現在、あなたの世帯が韮崎市以外に居住していた場合は、本市での所得調査はできませんので、世帯の所得を証明する書類（前住所地の市町村発行の所得･課税証明書、確定申告書の控え等）を必ず添付してください。
なお、同意書に署名捺印していただければ、来年度からは本市で所得調査を行います。

※	受給資格者が同居していない方の扶養親族になっている場合は、その方の住所・氏名等を記入してください。
住　　所	〒
	
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
電話番号