第２号様式（第５条関係）
養育医療給付（継続）申請書	
乳児（受療者）		（　　　　　　　　　　　　　　　）
	男
女	生年
月日	　　　　年　　月　　日	
	個人番号		
	居住地		
	現在地		出生時
の体重	　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ｇ	
扶養義務者	氏　名		乳児との続柄		職業		
	個人番号		
	居住地
（電話）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　－　　　　－　　　　　）	
被保険者の
記号及び番号		保険
者名		
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地		

　別紙関係書類を添えて、上記のとおり養育医療の給付（継続）を申請します。

　　　　　年　　　月　　　日

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（宛先）韮崎市長