第４号様式（第５条関係）
世　帯　調　書
乳児の属する世帯の構成は、次のとおりです。次の者は、市民税の課税状況等について、母子保健法第２１条の４第１項の規定に基づく事務手続を処理するために限り、課税台帳の閲覧及び地方税関係情報（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表第２に規定する地方税関係情報をいう。）について取得することに同意します。
申請者氏名		乳児氏名		

	世帯構成員氏名	性別	続柄	生年月日	職　業
(勤務先)	階層
区分	市民税（年額）	備考	
							均等割額	所得割額		
乳児（受療者）の属する世帯の構成	(乳児者氏名)		本人							
	(申請者氏名)									
	(氏名)									
	個人番号						
	(氏名)									
	個人番号						
	(氏名)									
	個人番号						
	(氏名)									
	個人番号						
世帯外扶養義務者	(氏名）									
	個人番号						
	(住所)					
	(氏名)									
	個人番号						
	(住所)					
（注）記入者は、太枠以外を記入してください。

記載上の注意
１　この世帯調書は、同意書を兼ねているため、必ず本人が自署してください。代理人が署名する場合は、本人から委任状（様式は問いません。）を取得し、添付してください。
２　乳幼児等、本人の自署が困難な場合は、法定代理人等が代筆し、備考欄に代筆者の氏名と関係を記入してください。