第５号様式（第５条関係）                                                           

委　任　状

 （宛先）韮崎市長                                            

　私は、貴殿を代理人と定め、次の未熟児養育医療の給付に係る母子保健法第２１条の４の規定に基づく扶養義務者自己負担金について、韮崎市の医療費助成に関する条例に基づく支給申請及び受領に関する権限を委任しますので、それにより自己負担金に充ててください。
  その手続に当たり必要となる養育医療券に記載された情報及び医療機関からの医療費請求金額等の情報について、市長に対して提供することに同意します。
  また、委任した権限によっても貴殿が韮崎市の医療費助成を受けられない場合は、別途貴殿から送付される納入通知書により自己負担金を支払います。

養育医療給付申請対象者氏名
（乳児の氏名）	
                             　   男・女
       (生年月日　　　　年　　月　　日)	
希望する指定養育医療機関の名称		
養育医療に係る診療予定期間	 　　　　年　　月　　日 
　   ～　　　　　年　　月　　日	
 子ども医療費助成受給者証(※)
     の交付を受けた市町村名		
子ども医療費助成受給者証(※)の受給者番号 
子ども医療費助成受給者証(※)の写しを添付してください。								
※ひとり親家庭医療費受給資格者証等の交付を受けている場合はひとり親家庭医療費受給者証等について記載する。

   　　　　年　　月　　日       

　　　                   　申請者                         
　　　　　　　　　      　　　 住　所                                 
　　　　　　　　　      　　   氏　名　　　　　　　　　　　　　　　 
                                         （受給者との続柄　　　　　）                            

                         ※扶養義務者と乳幼児医療費受給資格証の保護者が違う場合以下にも署名
                           保護者                                     
                             　住　所                                 
                               氏　名　　　　　　　　　　　　　　　 
                                          (受給者との続柄　　　　　)