里帰り出産等で山梨県外での定期予防接種を希望される方へ
里帰り出産等により山梨県外で定期予防接種を希望される場合に、事前に申請を行うことで、接種料金の一部または全額を償還払いします。（償還払いとは、費用の全額を一度医療機関にお支払いいただき、後日申請を行うことで、費用の払い戻しを受けることいいます。）
対象者
韮崎市に住民票があり、かつ以下のいずれかに該当する場合
- 疾病、保護者の里帰り出産等のため、山梨県外で予防接種を受けることが必要な場合
- 両親が離婚調停中等の理由により、県外に居住する場合
- 県外施設への入所等の理由により、県外に居住する場合
- その他市長がやむを得ない理由があると認める場合
対象となる予防接種
- 四種混合（DPT-IPV)
- 二種混合（DT)
- BCG
- MR（麻しん風疹混合）
- 日本脳炎
- Hib
- 小児用肺炎球菌
- 水痘
- 子宮頸がん予防ワクチン（HPV)
- B型肝炎
- ロタウイルス
申請の流れ
- 予防接種実施依頼書の交付申請
予防接種実施依頼書交付申請書(PDF:24.6KB)に必要事項を記入し、保健福祉センターに持参もしくは郵送してください。 - 申請内容審査後、予防接種実施依頼書を交付します。
注意 事前に申請のない予防接種については、償還払いの対象外となります。
予防接種実施依頼書の有効期間は、3か月となっております。予防接種実施依頼書の交付を受けたら早めに医療機関を受診してください。
予防接種の実施
予診票と母子健康手帳を医療機関にお持ちになって、予防接種を受けてください。
費用はいったん全額負担していただきます。領収書等は大切に保管しておいてください。
償還払いの申請
予防接種費償還払交付申請書兼請求書の提出
予防接種費償還払交付申請書兼請求書(PDF:42.7KB)に必要事項を記入し、必要書類を添えて保健福祉センターに提出してください。
必要書類
- 医療機関が発行した領収書の原本（接種した予防接種名が記載されているもの。）
- 予診票（市提出用）の原本
- 予防接種の記録が記載された母子健康手帳または予防接種済証
注意 申請は予防接種を接種した翌日から1年以内に行ってください。
償還払いの交付決定
予防接種費償還払交付申請書兼請求書の内容を審査後、予防接種費償還払交付決定通知書をお送りいたします。
償還払いの金額については、実際にかかった額と韮崎市の委託金額のうちいずれか少ない額となります。
更新日：2022年04月26日