介護保険 申請等ダウンロード
要介護・要支援認定関係
介護保険 要介護認定（更新）・要支援認定（更新）申請書
概要
要介護・要支援認定が必要となったとき
ファイル
介護保険 要介護認定（更新）・要支援認定（更新）申請書 (PDFファイル: 92.3KB)
介護保険 要介護認定（更新）・要支援認定（更新）申請書 (Excelファイル: 37.6KB)
介護保険 要介護認定区分変更申請書
概要
要介護・要支援認定を変更するとき
ファイル
介護保険 要介護認定区分変更申請書 (PDFファイル: 89.7KB)
介護保険 要介護認定区分変更申請書 (Excelファイル: 36.1KB)
介護保険 要介護認定・要支援認定申請取下書
概要
要介護・要支援認定を取り下げるとき
ファイル
介護保険 要介護認定・要支援認定申請取下書 (PDFファイル: 84.6KB)
資格関係
介護保険 被保険者証等再交付申請書
概要
各種証明書等の再交付申請のとき
ファイル
介護保険 被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 104.4KB)
納税通知書等送付先変更届
概要
送付先を変更するとき
ファイル
納税通知書等送付先変更届 (PDFファイル: 73.8KB)
介護保険 住所特例 適用・変更・終了届
概要
介護保険施設へ住所を異動したとき
ファイル
介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届 (PDFファイル: 68.6KB)
給付関係
サービス計画関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
概要
居宅サービス計画の作成依頼または変更するとき
ファイル
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 56.7KB)
要介護認定情報提供申請書
概要
要介護認定の情報提供を求めるとき
ファイル
要介護認定情報提供申請書 (PDFファイル: 119.5KB)
福祉用具購入費支給関係
委任状
概要
申請者や受領者が異なるとき
ファイル
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給委任状 (PDFファイル: 150.2KB)
償還払い
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
概要
福祉用具購入費の支給申請のとき
ファイル
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 83.4KB)
受領委任払い
韮崎市福祉用具購入費受領委任払制度に係る取扱誓約書
概要
福祉用具の受領委任制度の係る事業者の取扱誓約書
ファイル
韮崎市福祉用具購入費受領委任払制度に係る取扱誓約書 (PDFファイル: 109.0KB)
韮崎市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
概要
福祉用具購入費の支給申請のとき
ファイル
韮崎市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） (PDFファイル: 87.1KB)
韮崎市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払請求書
概要
福祉用具購入費の請求のとき
ファイル
韮崎市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払請求書 (PDFファイル: 51.9KB)
住宅改修費関係
委任状
概要
申請者や受領者が異なるとき
ファイル
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給委任状 (PDFファイル: 150.1KB)
介護保険居宅住宅改修見積書
概要
住宅改修を見積もるとき
ファイル
介護保険居宅住宅改修見積書 (PDFファイル: 50.8KB)
介護保険居宅住宅改修費内訳書
概要
住宅改修が完了したとき
ファイル
介護保険住宅改修工事費内訳書 (PDFファイル: 50.5KB)
償還払い
韮崎市介護保険居宅住宅改修事前承認申請書
概要
住宅改修に係る事前届出のとき
ファイル
韮崎市介護保険居宅住宅改修事前承認申請書 (PDFファイル: 77.9KB)
韮崎市介護保険居宅住宅改修理由書
概要
住宅改修に係る理由
ファイル
韮崎市介護保険居宅住宅改修理由書 (PDFファイル: 65.1KB)
所有者の承諾書
概要
住宅の所有者が被保険者本人と異なるとき
ファイル
韮崎市介護保険居宅住宅改修費支給申請書
概要
住宅改修費の支給申請のとき
ファイル
韮崎市介護保険居宅住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 87.3KB)
介護保険保険住宅改修完了報告書
概要
住宅改修が完了したとき
ファイル
介護保険保険住宅改修完了報告書 (PDFファイル: 36.7KB)
受領委任払い
韮崎市住宅改修費受領委任払制度に係る取扱誓約書
概要
住宅改修の受領委任制度の係る事業者の取扱誓約書
ファイル
韮崎市住宅改修費受領委任払制度に係る取扱誓約書 (PDFファイル: 119.2KB)
介護保険住宅改修費受領委任払同意書
概要
住宅改修の受領委任払に同意するとき
ファイル
介護保険住宅改修費受領委任払同意書 (PDFファイル: 69.8KB)
介護保険居宅住宅改修事前承認申請書（受領委任払用）
概要
住宅改修に係る事前届出のとき
ファイル
介護保険居宅住宅改修事前承認申請書（受領委任払用） (PDFファイル: 81.2KB)
韮崎市介護保険居宅住宅改修理由書（受領委任払用）
概要
住宅改修に係る理由
ファイル
韮崎市介護保険居宅住宅改修理由書（受領委任払用） (PDFファイル: 66.9KB)
所有者の承諾書
概要
住宅の所有者が被保険者本人と異なるとき
ファイル
介護保険居宅住宅改修費支給申請書（兼受領委任状）
概要
住宅改修費の支給申請のとき
ファイル
介護保険居宅住宅改修費支給申請書（兼受領委任状） (PDFファイル: 81.3KB)
介護保険住宅改修完了報告書（受領委任払用）
概要
住宅改修が完了したとき
ファイル
介護保険住宅改修完了報告書（受領委任払用） (PDFファイル: 148.0KB)
介護保険居宅住宅改修費受領委任払請求書
概要
住宅改修費の請求のとき
ファイル
介護保険居宅住宅改修費受領委任払請求書 (PDFファイル: 64.9KB)
短期入所関係
短期入所サービス利用申請書（理由書）
概要
要介護認定等の有効期間のおおむね半分を超える期間短期入所サービスを受けるとき
ファイル
短期入所サービス利用申請書（理由書） (PDFファイル: 82.8KB)
軽度者に対する福祉用具貸与
軽度者の福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書
概要
軽度者に対する（介護予防）福祉用具貸与に関する確認依頼のとき
ファイル
軽度者の福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書 (PDFファイル: 140.8KB)
利用者負担軽減制度関係
介護保険負担限度額認定申請書
概要
施設入所時等の食事・居住費に係る負担限度額の認定申請のとき
ファイル
介護保険負担限度額認定申請書（令和3年8月から） (PDFファイル: 239.5KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
概要
社会福祉法人等による利用者負担の軽減申請のとき
更新日：2024年04月01日