介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定・変更等手続について

指定・更新・変更・廃止等の手続について

各種申請書様式

(第1号様式) 新規指定申請書 (Excelファイル: 28.6KB)

(第2号様式) 変更届出書 (Excelファイル: 22.7KB)

(第2号様式の2）再開届出書 (Excelファイル: 20.7KB)

(第3号様式) 廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.5KB)

(第4号様式) 辞退届出書 (Wordファイル: 32.0KB)

(第5号様式) 更新申請書 (Excelファイル: 26.2KB)

付表

(付表1-1) 訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 62.5KB)

(付表1-2) 訪問型サービスA事業者の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 62.0KB)

(付表2-1) 通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 68.5KB)

(付表2-2) 通所型サービスA事業者の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 67.5KB)

添付資料

(参考様式1) 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 30.5KB)

(参考様式2) 平面図 (Excelファイル: 8.7KB)

(参考様式3) 設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 9.5KB)

(参考様式4) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 7.7KB)

(参考様式5) 誓約書 (Excelファイル: 9.7KB)

(参考様式6) 経歴書 (Wordファイル: 42.0KB)

(参考様式7) サービス提供実施単位一覧表 (Wordファイル: 32.5KB)

(別紙1-4) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 21.4KB)

(別紙26) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 29.1KB)

参考

(チェック用) 指定・更新申請に係る書類一覧 (Excelファイル: 33.5KB)